Delta Dental of California, Delta Dental Insurance Company, Delta Dental of Pennsylvania y afiliadas
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Cobertura dental pediátrica según la ACA
Un paso importante para ayudar a sus pacientes a elegir un plan de Delta Dental que satisfaga las necesidades de su familia es comprender los acuerdos de cobertura dental pediátrica. Hay tres tipos:
- Integrada
- Combinada
- Independiente
Comprender estos acuerdos de cobertura y cómo podrían afectar el reembolso de los servicios le ayudará a guiar a sus pacientes para que encuentren el plan adecuado. La cobertura de cada tipo puede variar en cada estado, según como los reguladores y los mercados fijen sus normas y políticas.
Tenga en cuenta lo siguiente: A los niños que tengan cobertura dental mediante el empleador de alguien de su familia no se les exige que cuenten con cobertura dental mediante la ACA.
Los beneficios dentales pediátricos integrados están incluidos (integrados) en la póliza médica. Las disposiciones de la cobertura dental pueden ser diferentes de lo que está acostumbrado a ver. Por ejemplo:
Es posible que se aplique un solo deducible alto a los beneficios dentales y médicos en conjunto. Por ejemplo, es posible que tenga que alcanzar un deducible de $2,000 por individuo ($4,000 por familia) o más antes de que un paciente sea elegible para la cobertura. Algunas compañías de planes médicos pueden no exigir este deducible para todos los servicios dentales, solo para servicios de diagnóstico y prevención, o pueden establecer un deducible diferente menor para servicios dentales.
El límite máximo² contractual de gastos directos podría alcanzar la cantidad de $6,600 por individuo ($6,250 en California) y $13,200 por familia. Al igual que con el deducible, este es un límite máximo combinado que incluye gastos directos tanto dentales como médicos. Una vez que se alcanza el límite máximo de gastos directos, la póliza dental/médica brinda el 100% de la cobertura de todos los servicios adicionales cubiertos.
A diferencia de los planes dentales combinados e independientes, los planes dentales integrados no se encuentran bajo los requisitos federales para garantizar un valor actuarial establecido previamente de 70% u 85% para los miembros menores de 19 años.
Las coberturas dentales y médicas combinadas se venden juntas, pero como dos pólizas separadas. La cobertura dental puede ser administrada por una compañía de seguro médico o una compañía de seguro dental independiente. Delta Dental se ha asociado con varias compañías médicas para ofrecer una cobertura combinada.
Las reglas federales que rigen el costo compartido³ de la cobertura dental combinada la convierten en una buena opción para los beneficios dentales utilizables:
La cobertura dental combinada califica para deducibles por separado y límites máximos de gastos directos que no se vean afectados por la cobertura médica. Por lo general, los deducibles serán bajos, desde aproximadamente $35 a $130. Luego, aplica una estructura típica de plan de beneficios dentales.
No hay beneficios anuales máximos para niños, pero un límite máximo de gastos directos que nunca puede exceder $350 determinará el momento en que la póliza comience a pagar el 100% de los servicios cubiertos que son de la red.
La cobertura dental independiente incluye la mayoría de las mismas ventajas que la cobertura combinada que se mencionó antes, al ofrecer deducibles por separado y limitados, y límites máximos de gastos directos que nunca exceden los $375. La cobertura independiente se puede asociar a una póliza médica que incluya o no beneficios dentales pediátricos. Aún más, la cobertura dental independiente (y combinada) que cumple con la ACA debe ofrecer un “valor actuarial” garantizado de 70% u 85%. El valor actuarial se refiere a la parte de servicios cubiertos pagados por la compañía de seguro dental, y con los costos compartidos del paciente (copagos y deducibles).
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- Los planes de salud que cumplen con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) incluyen los 10 beneficios esenciales para la salud (EHB, por sus siglas en inglés), uno de los cuales es el cuidado bucal pediátrico hasta los 19 años.
- El límite máximo de gastos directos es la cantidad que paga un paciente por servicios (total de cantidades anuales de deducibles y copagos/coseguros) antes de que el plan comience a pagar el 100% de los servicios cubiertos que son de la red. Un límite máximo de gastos directos contractual, con un plan integrado, podría alcanzar la cantidad de $6,650 por individuo y $13,200 por familia. El límite máximo de gastos directos es diferente del límite máximo anual, ya que no existe un tiempo límite para alcanzar el límite máximo de gastos directos.
- Los gastos compartidos se refieren a los gastos directos anuales del miembro para el cuidado de la salud. Las normas federales establecen los límites máximos permitidos, con los planes independientes y combinados establecidos en no más de $375, y los planes integrados que, combinados con la cobertura médica, pueden ser de hasta $6,600 por individuo, hasta $13,200 por familia.