Si consulta a un dentista que no es de la red y paga por adelantado, es posible que necesite presentar una reclamación. Para hacerlo, ingrese en su cuenta y seleccione Reclamaciones y consultas y luego “cómo presentar una reclamación”.
También puede descargar el formulario de reclamación para su plan aquí:
Formulario de reclamación de Delta Dental PPO™
Formulario de reclamación de DeltaCare USA®
Asegúrese de que el dentista firme el formulario y proporcione una declaración de tratamiento o un recibo detallado que incluya:
- Nombre, dirección y número de teléfono del dentista
- Fecha en la que se prestó el servicio
- Descripción, código de procedimiento y cargo de cada servicio realizado
- Lista de dientes afectados
- Costo total de los servicios prestados
- Identificador de proveedor nacional del dentista (NPI, por sus siglas en inglés)
- Número de identificación fiscal (TIN, por sus siglas en inglés) del dentista
- Número de licencia del estado
- Código de especialidad
Si falta parte de la información que se mencionó antes en el documento que recibe de su dentista, introdúzcala en el formulario de reclamación.
Complete, imprima y firme el formulario. Asegúrese de que el dentista también lo firme. Conserve copias del formulario y los documentos, y envíe los originales por correo a la dirección que figura en la parte superior del formulario de reclamación.